노인 재능나눔 활동 참여신청서(참여자용)

수행기관명				판교노인종합복지관			접수번호
필수 기재 사항	성명						전화번호	자택·휴대폰
	주민등록번호			- (만 세)				비상연락처
	주 소
	참여자격	국민건강보험 직장가입		□ 해당(직장가입자) □ 비해당(지역가입자·피부양자)			기초생활 수급자		□ 비해당 □ 해당
		장기요양보험 등급판정		□ 등급없음 □ 등급있음			기초연금 수급여부		□ 수급 □ 수급(12만5천원 이하) □ 미수급
		타재정일자리 참여여부		□ 노인일자리 및 사회활동 □ 지자체 □ 사회공헌활동 □ 기타
	세대구성형태 (주민등록기준)			□ 노인독신 □ 노인부부 □ 가족동거 □ 기타
	희망활동유형			□ 상담안내 □ 학습지도 □ 기타
	재능나눔 활동신청 관련분야 경력사항			직장명		근무기간					담당업무
	재능나눔 활동신청 관련분야 자격사항			자격증		취득기관					취득년도
필수 기재 사항	재능나눔 활동 참여 경력			□ 2020년 신규 □ 2019년 □ 2018년 □ 2017년 □ 2016년 □ 2015년 □ 2014년
선택기재사항	최종학력			□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 □ 대학원졸 이상
ㅇ 본인은 노인복지법 제23조, 제24조와 저출산고령사회기본법 제14조에 따라 노인 재능나눔 활동 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한, 활동비 환수 등)을 충분히 숙지하였습니다.
2020년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) 판교노인종합복지관 보건복지부(한국노인인력개발원)
참여자 점수			관련경력활동(40)		관련자격보유(30)					기초연금수급여부(20)
			담당자 의견(10)							계
			참여적극성(5점)		건강상태 고려 활동능력(5점)
상담자 종합의견					상담자 성명		2020년 월 일 상담자성명 (서명)
※ 수행기관 담당자 대리 작성 가능 ※ 접수기관(수행기관명)과 접수번호는 담당자가 작성 ※ 수행기관 담당자는 참여신청서 내 주민등록번호를 오기 하지 않도록 주의(예. 신청자 배우자 주민번호 기재) ※ 참여신청자별 개인정보 수집․이용․제공 동의서 필히 작성

노인 재능나눔 활동 개인정보 수집‧이용·제공 동의서

노인 재능나눔 활동 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용·제공 하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

구분			수집목적			보유기간
필수 정보	성명, 전화번호(자택 또는 휴대폰), 비상연락처, 주소, 나이(만 연령)		노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여신청 제외자 구분, 참여자 선발및 활동 관리(부적격·부정수급 등), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등			․ 신청서 및 관련서류:사업종료 후 5년까지 ․ 노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지
	기초생활 수급자 여부 및 변동사항, 건강보험 직장가입 해당 유무 및 변동사항, 기초연금 수급 여부 및 변동사항, 장기요양등급 판정 여부 및 변동사항, 세대구성, 희망활동유형
	건강상태, 타재정일자리참여여부, 경력사항, 자격사항
※ 고유식별정보(주민등록번호)는 노인복지법 시행령 제17조의3와 제26조에 의해 수집․이용 합니다.
※ 위의 필수정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 노인 재능나눔 활동 서비스 신청(참여)에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 필수정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?
□ 예, 동의합니다.				□ 아니오, 동의하지 않습니다.
구분		수집목적			보유기간
선택정보	최종학력	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여자 선발 및 활동 관리(부적격·부정수급 등), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등			․ 신청서 및 관련서류:사업종료 후 5년까지 ․ 노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지

※ 위의 선택정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하더라도 노인 재능나눔 활동 서비스 신청(참여)에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 최종학력 정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

□ 민감정보 처리 내역

구분	수집목적	보유기간
장기요양등급 판정 여부 및 변동사항, 건강상태	참여자 선발 및 활동 관리(부적격․부정수급 등), 노인일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등	․ 신청서 및 관련서류:사업종료 후 5년까지 ․ 노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 노인 재능나눔 활동 서비스 신청(참여)에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

년     월     일

신청인 성명                     (서명 또는 날인)

판교노인종합복지관

보건복지부(한국노인인력개발원)

노인복지법제23조의2 및 같은법 시행령 제17조의3, 제26조에 따라 “노인 재능나눔 활동 지원사업” 참여자 선발 및 선발 제외 대상자 식별, 참여자 관리(부적격․부정수급 방지 등)를 위해 타 공공기관에 제공하여 아래 정보를 조회 합니다.

사회보장 정보원	참여자 선발 : 기초생활보장 수급 여부, 건강보험 직장가입 여부, 기초연금 수급 여부, 장기요양등급 판정 여부 활동관리 : 기초생활보장 수급 여부 변동, 건강보험 직장가입사항 변동, 기초연금 수급 변동, 장기요양등급 판정 변동, 주민등록번호 변경(말소 등), 성명 변경, 교정시설 입․퇴소, 해외 출․입국
한국고용 정보원	참여자 선발 : 타재정일자리 사업 참여 여부 참여자 관리 : 타재정일자리 사업 참여 여부 변동